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O Promundo, com apoio técnico do Polulation Council Horizons Program, realizou uma avaliação de impacto das intervenções do Programa H. Os resultados demonstram que as oficinas do Programa H podem, com sucesso, influenciar as atitudes dos homens jovens em relação aos papéis de gênero, fornecendo evidências empíricas de que uma intervenção centrada na dinâmica de gênero pode contribuir para mudanças de comportamento associadas à diminuição de comportamentos de risco ao HIV/DST. A maior freqüência na utilização de preservativos com parceira(o) fixa(o) e a diminuição dos relatos de sintomas de DST nos grupos envolvidos nas atividades do Programa são alguns exemplos.
Introdução ao estudo
Ainda que se reconheça a importância de envolver os homens jovens em intervenções de prevenção ao HIV/AIDS, há pouca informação sobre como promover atitudes que reduzam comportamentos de risco e que incentivem relacionamentos eqüitativos com suas parceiras. Em todo o mundo, muitos homens jovens com idades entre 15 e 24 anos estão expostos a elevados riscos ao HIV e a outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), assim como são vítimas e autores de coerção sexual e violência. Além disso, a probabilidade de essa população procurar serviços de saúde é bem menor do que as mulheres, dificultando o alcance deles à informação.
O questionamento das normas de gêneromensagens da sociedade que ditam o que é um comportamento apropriado ou previsto para homens e mulheresrepresenta uma estratégia-chave cada vez mais reconhecida para prevenir a propagação do HIV, particularmente entre jovens. A socialização desses papéis de gênero não eqüitativos incentiva comportamentos que expõem homens e mulheres jovens ao risco de contaminação por HIV. Exemplos dessas normas de gênero são que os homens devem iniciar a vida sexual o mais cedo possível, ter muitas parceiras sexuais, “controlar” suas parceiras e que o sexo não seguro é mais agradável do que sexo seguro. Por outro lado, as mulheres são desencorajadas a saber muito sobre questões relativas á sexualidade, incluindo como se proteger do HIV e de outras DSTs e, freqüentemente, têm pouca habilidade para negociar comportamentos preventivos com seus parceiros, tais como o uso da camisinha ou a monogamia. A não eqüidade de gênero nos relacionamentosonde homens exercem um poder muito maior do que as mulherespode também conduzir à coerção sexual e à violência física, circunstâncias estas em que iniciar e manter comportamentos preventivos em relação ao HIV é difícil.
Promover normas sociais que favoreçam uma maior eqüidade representa um desafio. Poucas intervenções visando promover especialmente o comportamento eqüitativo de gênero entre homens jovens foram avaliadas e, relativamente pouco é sabido sobre como mensurar mudanças nas normas baseadas em gênero e seus efeitos na prevenção do HIV/DSTs e nos comportamentos de risco.
Para preencher estas lacunas, o Horizons Program e o Instituto Promundo, com apoio do USAID, SSL International, John D. and Catherine T. MacArthur Foundation e JohnSnow Brasil, examinaram a efetividade das intervenções do Programa H para melhorar as atitudes dos homens jovens em relação aos papéis de gêner às relações sexuais à redução de comportamentos de risco ao HIV e à violência contra parceiras.
O estudo sugere que homens jovens podem mudar seus comportamentos e desenvolver atitudes positivas por meio da participação em oficinas educativas que encorajem reflexões sobre o que significa ser homem. O estudo comprovou também que um impacto positivo adicional no comportamento desses homens jovens pode ser alcançado com uma campanha de estilo de vida em nível comunitário que reforce essas mensagens.
Métodos e População-Alvo
O estudo casi-experimental, realizado no Rio de Janeiro, compara o impacto de diferentes combinações de atividades de um programa para identificar aquelas que são particularmente eficazes. Três grupos de homens jovens entre 14 e 25 anos, com uma idade média de 17 anos (linha de base, n = 780) foram acompanhados ao longo de um ano. Jovens que freqüentavam e que não freqüentavam escola foram incluídos em igual proporção em três comunidades de baixa renda (Maré, Bangu e Morro dos Macacos).
Um dos principais componentes da intervenção foram oficinas educativas para grupos de até 25 homens jovens conduzidas por facilitadores (homens adultos) previamente capacitados. Outro componente foi a campanha de marketing social de preservativos que promoveu na comunidade um estilo de vida baseado em normas e comportamentos de eqüidade de gênero, reforçando as mensagens das oficinas. Enquanto no campo de pesquisa da Maré foram realizadas somente as oficinas, em Bangu houve a combinação das oficinas com a campanha de estilo de vida. Na terceira comunidade, Morro dos Macacos, a intervenção serviu como “grupo controle” e contou com metade das oficinas educativas que ocorreram nas demais comunidades, sem atividades relacionadas à campanha.
Para avaliar o impacto do programa, os investigadores desenvolveram e usaram a Escala de Eqüidade de Gênero para Homens (EEGH), que inclui 17 itens que mensuram atitudes tradicionais dos papéis de gênero em relação à prevenção do HIV/AIDS e gravidez, violência de gênero, relacionamentos sexuais, tarefas domésticas e homossexualidade. Os entrevistados também responderam sobre riscos relacionados ao HIV/AIDS, tais como sintomas de DST, uso de camisinha e número de parceiras sexuais.
Foram realizadas entrevistas antes de quaisquer atividades de intervenção (linha de base - n = 258 em Bangu, n = 250 em Maré e n = 272 no Morro dos Macacos). Após seis meses de intervenção houve uma segunda aplicação (pós-teste 1 - n = 230 em Bangu, n = 217 em Maré e n = 180 no Morro dos Macacos). Um ano depois da primeira aplicação, houve uma terceira (pós-teste 2 - n = 217 em Bangu, n = 172 em Maré; os dados de Maré e Morro dos Macacos ainda estão sendo coletados). As taxas de retorno foram satisfatórias: 90% em seis meses, caindo para 84% em um ano em Bangu; 85% em seis meses, caindo para 69% em um ano em Maré (dados ainda sendo coletados); 66% em seis meses para o grupo controle Morro dos Macacos (dados ainda sendo coletados).
Foram usados testes estatísticos para determinar mudanças, incluindo medidas de associações como qui-quadrado, t-test e regressão logística. Além disso, foram conduzidas entrevistas qualitativas com uma sub-amostra de homens jovens e suas parceiras fixas para explorar o impacto do programa em seus relacionamentos por meio da perspectiva do casal (até o momento, n = 29).
Intervenção
A intervenção é chamada Programa H. O Programa estimula homens jovens a questionarem as normas tradicionais relacionadas à masculinidade e promove habilidades para discussão e reflexão sobre os “custos” da masculinidade tradicional e sobre as vantagens de comportamentos mais eqüitativos de gênero. As atividades de intervenção incluem dois componentes principais: (1) atividades validadas disponíveis em manuais e um vídeo educacional para promover a mudança de atitude e do comportamento; (2) uma campanha de marketing social de estilo de vida para promover mudanças nas normas sociais comunitárias relacionadas ao que significa ser homem.
As atividades foram desenvolvidas em 1999 pelo Instituto Promundo, em parceria com as ONGs: Salud y Género (Querétaro e Xalapa, México), ECOS (São Paulo, Brasil) e Instituto PAPAI (Recife, Brasil). A campanha de marketing social foi desenvolvida em 2001 pelo Instituto Promundo, JohnSnow Brasil, e por SSL International (fabricante das camisinhas Durex).
Dezoito atividades do Programa H (mais uma para o vídeo), selecionadas dentre as técnicas do manual devido à sua relevância para a redução do risco de HIV/DST, foram conduzidas uma vez por semana aproximadamente 2 horas com os homens jovens durante seis meses. Os facilitadores foram homens adultos previamente identificados como modelos mais eqüitativos de gênero.
A campanha de marketing social de estilo de vida foi desenvolvida com homens jovens para identificar suas principais fontes de informação, espaços culturais preferidos na comunidade e teve mensagens elaboradas por eles mesmos na forma de publicidade em rádio, outdoors, cartazes, postais e performances, para que um homem eqüitativo seja visto com “legal e antenado”. Esta campanha incentiva os homens jovens a refletirem sobre como exercem suas masculinidades e os encoraja a respeitarem suas parceiras, a não usarem violência contra as mulheres e praticarem sexo seguro. A campanha foi chamada “Hora H”. A frase foi desenvolvida pelos próprios homens jovens que freqüentemente ouviam seus amigos dizerem: “todos sabem que você deve usar camisinha, mas na hora h....”
Os resultados atuais focalizam a linha de base e os dados são referentes a 6 meses de acompanhamento em duas das comunidades (Bangu e Maré). Além disso, há alguns resultados preliminares da terceira comunidade (Morro dos Macacos) e relativas ao primeiro ano, em Bangu e Maré, ainda em andamento.
Resultados
Homens jovens relataram situações de risco ao HIV/DST.
Os homens jovens que participaram do estudo demonstraram alguns comportamentos sexuais de risco. Na linha de base, mais de 70% deles, nos três locais, eram sexualmente ativos, com idade média de iniciação sexual aos 13 anos. Nesse grupo, quase trinta por cento (30%) relataram ter tido mais de uma parceira sexual no último mês. Aproximadamente 25% relataram sintomas de DST durante os três meses anteriores à pesquisa e cerca de 10% praticaram algum tipo de violência física contra sua atual ou parceira sexual mais recente. Menos de 10% fizeram o teste de HIV. Este perfil foi similar nos três locais.
O uso consistente da camisinha é mais freqüente com parceiras fixas do que com as parceiras eventuais.
Na linha de base, menos de dois terços (63%) relataram o uso da camisinha na última relação sexual com parceiras fixas e 85%, o uso da camisinha com parceiras eventuais na última relação sexual. Entretanto, o uso consistente da camisinha durante o último mês foi mais elevado com suas parceiras fixas (70%). Os homens jovens com parceiras eventuais se mostraram menos propensos a relatarem o uso de preservativos em todas as relações sexuais no último mês (49%).
Na linha de base, as normas não eqüitativas de gênero estão associadas a comportamentos de risco.
As normas e as atitudes não eqüitativas de gênero foram significativamente associadas com o risco ao HIV na linha de base. Nos três locais da pesquisa, as normas mais “tradicionais” de gênero da escala EEGH foram associadas significativamente com os sintomas de DST (p << 0,05), falta do uso de contraceptivos (p = 0,05) e violência sexual e física contra a parceira fixa atual ou a mais recente (p << 0,001).
Promover normas mais eqüitativas de gênero produz um impacto positivo nos comportamentos dos homens jovens.
Comparando os resultados da linha de base com os do pós-teste, há uma pequena proporção de entrevistados que, ao longo do tempo, continuaram concordando com normas “tradicionais” de gênero. Após seis meses, se percebem mudanças positivas significativas em relação às normas de gênero nos grupos de Bangu (p << 0,001) e de Maré (p << 0,05). Das 17 normas “tradicionais”, 10 em Bangu e 13 em Maré apresentaram mudanças significativas (ver gráfico 1 para exemplos).
Essas mudanças positivas se mantiveram ao longo de um ano nos dois locais da intervenção. No Morro dos Macacos, não foi detectada nenhuma mudança significativa entre a linha de base e os seis meses de acompanhamento e apenas 1 dos 17 itens apresentou uma mudança significativa.
A Escala de Eqüidade de Gênero para Homens (EEGH)
A partir de uma pesquisa qualitativa realizada com homens jovens no Rio de Janeiro e de uma extensa revisão da literatura, a EEGH foi desenvolvida e testada em uma amostra de 749 homens com idade entre 15 e 60 anos, sendo duas comunidades de baixa renda (Bangu e Santa Marta) e um bairro de classe média (Botafogo). Tanto os homens de classe baixa quanto os de classe média relataram atitudes mais “tradicionais”. Os homens com menor grau de instrução mostraram ter visões mais tradicionais sobre o que é ser homem. Na intervenção, 17 itens da sub-escala de normas “tradicionais” apresentaram grau de confiabilidade (na linha de base, alfa > 0,78) e foram usadas como parâmetros de mensuração das normas de gênero.
Exemplos de Normas de Gênero “tradicionais” da Escala EEGH:
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O homem sempre está disposto para transar.
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Mulher que tem camisinha na bolsa é piranha.
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Eu nunca teria um amigo gay.
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Trocar fraldas, dar banho e dar comida são coisas só da mãe.
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Seria uma ousadia a minha parceira me pedir para eu usar camisinha.
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A mulher deve agüentar a violência do marido para manter sua família.
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Existem momentos nos quais a mulher merece apanhar.
Nas entrevistas em profundidade com alguns dos homens jovens, realizadas após as oficinas, eles relataram exemplos de como sua participação os tinha ajudado no questionamento sobre concepções relativas à masculinidade. Um dos homens disse:
“... eu aprendi a conversar mais com a minha namorada. Agora eu me preocupo mais com ela...é importante saber o que as outras pessoas querem, escutá-las. Antes (das oficinas), eu me preocupava apenas comigo mesmo.
A namorada deste mesmo jovem, em uma entrevista em separado, confirmou que, de fato, ele comentava com ela assuntos nunca conversaram antes, e começou a respeitá-la mais, a respeitar quando e como ela gostaria de ter relações sexuais e ver que o sexo não era a única parte importante do relacionamento deles.
Notaram-se mudanças em relação a comportamentos de prevenção ao HIV/AIDS após a intervenção. De uma maneira geral, as mudanças mais significativas ocorreram no local em que houve a combinação das oficinas com a campanha de marketing social de preservativos (Hora H).
Houve uma melhoria em algumas das variáveis relacionadas ao HIV/DST entre a linha de base e o acompanhamento de 6 meses nos dois locais.
Nos dois locais da pesquisa relatou-se uma diminuição dos sintomas de DST. Em Bangu, onde as oficinas foram combinadas com o componente de marketing social de estilo de vida, as melhorias foram estatisticamente significativas (p << 0,05; ver gráfico 2). No Morro dos Macacos, local do grupo controle, não houve nenhuma diminuição significativa nos sintomas de DST.
Os resultados relacionados ao uso da camisinha foram similares. Em ambos os locais, o uso da camisinha na última relação sexual com parceira fixa aumentou, com uma melhoria significativa em Bangu (p << 0,05; ver gráfico 3). No Morro dos Macacos, não foi notado nenhum aumento significativo. A porcentagem dos entrevistados, nos três locais, não apresentou aumento significativo em relação ao uso de camisinha com parceiras eventuais. A porcentagem dos entrevistados que teve experiência sexual, em Bangu e Maré, e que responderam ter duas ou mais parceiras eventuais no último mês, diminuiu discretamente, mas não significativamente. Em compensação, no Morro dos Macacos, a porcentagem de rapazes que tinham duas parceiras ou mais, aumentou discretamente.
Os resultados indicam que houve mudanças satisfatórias no uso de camisinha e na redução dos sintomas de DST, tanto em Bangu como em Maré, entre a aplicação da linha de base e ao longo de 1 ano da pesquisa. De fato, as mudanças positivas foram maiores 1 ano após o início da intervenção, incluindo uma redução significativa em sintomas de DST em Bangu e Maré.
A proporção dos homens jovens que reportou ter múltiplas parceiras sexuais, comparado com a linha de base, diminuiu em Bangu (39% para 34%) e em Maré (de 45% para 37%). Já no Morro dos Macacos essa porcentagem aumentou (39% para 42%).
Normas mais eqüitativas de gênero estão associadas a mudanças de comportamentos de risco ao HIV/DST DST. Os principais objetivos desse estudo referem-se à quantificação de como a dinâmica das relações de gênero está associada ao risco ao HIV e se a promoção de atitudes mais eqüitativas levam a mudanças ao risco do HIV. Análises preliminares indicam que melhorias na escala de normas de gênero estão associadas com mudanças nos comportamentos dos jovens em relação ao risco ao HIV/DST.
Em Bangu e Maré, mudanças positivas nas normas de gênero estão associadas, significativamente, ao longo de um ano, com a diminuição de sintomas de HIV/DST relatados (p << 0,001). Em Bangu, os homens jovens que concordaram com as normas mais eqüitativas apresentam cerca de quatro vezes menos chance de relatar sintomas de DST; em Maré, isso decresce para 8 vezes menos. Em relação ao uso do preservativo, não foi encontrada uma associação significativa, mas uma maior tendência ao uso foi observada em Bangu. Os homens jovens que apresentam normas mais eqüitativas são 2,4 vezes mais propensos ao uso da camisinha com parceira fixa na última relação sexual.
Estes resultados quantitativos foram reforçados pelos comentários dos próprios jovens durante entrevistas. Um jovem disse que desde que participou das oficinas, passou a respeitar mais a sua namorada e estava adiando manter relações sexuais:
“Quando eu saía com uma menina, se nós não fizéssemos sexo em até duas semanas, eu a deixava. Mas agora (após as oficinas), eu penso diferente. Eu quero construir algo (um relacionamento) com ela”.
Conclusão
Estes resultados preliminares sugerem que as oficinas podem, com sucesso, influenciar as atitudes dos homens jovens em relação aos papéis de gênero, fornecendo evidências empíricas de que uma intervenção centrada na dinâmica de gênero pode contribuir para mudanças de comportamento associadas à diminuição de comportamentos de risco ao HIV/DST.
Em ambos os grupos da intervenção, a concordância com as normas eqüitativas de gênero aumentou. Em relação ao grupo de controle, não foi verificada nenhuma mudança correspondente, o que indica o impacto positivo da intervenção, principalmente no local onde houve a combinação de oficinas com a campanha de marketing social. Os resultados destacam a importância de se combinar um trabalho de intervenção direta com grupos de homens a mensagens sobre eqüidade do gênero em nível comunitário, confirmando as hipóteses originais.
No Brasil, o uso da camisinha é relativamente elevado, comparado a outros contextos culturais, devido à ampla disponibilização e incentivo do uso de camisinha que o Programa Nacional de AIDS promove. Tem sido promovido mais o uso de camisinha entre parcerias eventuais do que entre parcerias fixas. Os resultados indicam que houve um maior uso de camisinhas com as parceiras eventuais do que com as fixas, na última vez que fizeram sexo.
Talvez o processo de negociação em uma relação estável permita a continuidade desse comportamento, enquanto que negociar o uso de camisinha com parceiras eventuais leva a um uso inconsistente do preservativo.
Resultados pós-teste mostraram que o uso de camisinha com parceiras fixas aumentou significativamente, enquanto que o uso com parceiras eventuais, não. Os resultados também podem indicar que intervenção voltada para questões de gênero nos relacionamentos conduz a uma melhoria na dinâmica da relação.
Medir normas e comportamentos mais eqüitativos de gênero revela as normas de gênero que prevalecem na comunidade, assim como a efetividade de programas que se propõem a influenciar ou modificar essas normas. Contudo, há poucos estudos que mensuram esses conceitos e, raramente, usam medidas que foram validadas por suas propriedades psicométricas e sua aplicabilidade em diferentes contextos culturais. Em resposta a esse desafio, os pesquisadores desenvolveram e testaram a EEGH, que é uma escala que captura a dinâmica de gênero e é sensível às especificidades culturais.
Resultados finais são esperados para meados de 2005. Os pesquisadores finalizarão a segunda rodada de coleta de dados (pós-teste 2) e explorarão mais os efeitos que a intervenção produz a longo prazo. O levantamento de dados do grupo de controle também será finalizado e permitirá uma comparação com homens jovens que não participaram em nenhuma atividade entre a primeira e a segunda coleta de dados (no Morro dos Macacos). Os dados relacionados aos custos do programa estão sendo coletados e também serão analisados para verificar o custo benefício da intervenção.
Os resultados indicam que trabalhar com normas não eqüitativas de gênero, particularmente versões tradicionais de masculinidade, é um elemento importante para se elaborar estratégias de prevenção de DST/AIDS. Os resultados sugerem que é possível questionar essas visões tradicionais do que significa ser homem e caminhar na direção de mudança de atitudes e comportamentos, de forma que se promova a saúde desses homens jovens e de suas parceiras.
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